강박장애(obsessive compulsive disorder)의 진단

A. 강박사고나 강박행동이 있다. 강박사고는 (1), (2), (3) 그리고 (4)로 정의된다. (1) 이 장애 동안 어떤 때에는, 침입되고 부적절한 것으로 경험되고 현저한 불안과 고통을 일으키는 반복되고 지속되는 사고, 충동 혹은 영상 (2) 이 사고들, 충돌 등, 영상들은 실제적인 삶의 문제들에 관한 과도한 걱정만은 아니다. (3) 개인은 그런 사고들, 충동들 혹은 영상들을 무시하거나 억제하려고 시도하거 나 혹은 다른 사고나 행동으로 중화하려고 한다. (4) 개인은 강박적 사고들, 충동들, 혹은 영상들이 (사고주입처럼 없는 것에서 주 어 지는 것이 아니고) 자기 마음의 산물인 것을 안다. 강박행동은 (1)과 (2)로 정의된다. (1) 강박사고에 대한 반응으로 또는 엄격히 지켜야만 할 것 같다고 느껴 반복하는 행동(예 : 손 씻기, 헤아리기, 검토하기) 또는 정신적인 활동(예 : 기도하기, 숫 자세기, 단어를 조용하게 반복하기). (2) 이 행동이나 정신적인 활동은 고통을 줄이거나 두려운 사건이나 상황을 방지 하는 데 목적이 있다 ; 그러나 이 행동과 정신적인 활동은 중화시키거나 막기 위해 고안된 실제적인 방법과는 연관이 없거나 그에 비해 명백히 과도하다. B. 이 장애의 경과 중 어느 시점에, 개인은 강박사고나 강박행동이 과도하거나 비이성 적 이라는 것을 알고 있다. 〔주 : 어린이의 경우에는 적용되지 않는다.〕 C. 강박적 사고나 행동은 현저한 고통을 주고, 시간을 소모시키거나(하루 한 시간 이 상 씀), 개인의 정상적 일상생활, 직업적(혹은 학문적인) 기능, 혹은 일상적 사회생 활 혹은 관계에 명백한 장애를 준다. D. 또 다른 Ⅰ축의 장애가 존재하면 강박사고 혹은 강박행동의 내용은 그것에 제한되 어 있지 않다(예 : 식사장애에서 보이는 음식에 대한 집착, 발보광에서의 머리카락 뽑기, 신체 변형장애에서의 외모에 대한 관심, 물질사용장애에서의 약물에 대한 집 착, 건강 염려증 환자의 병에 대한 집착, 성도착 환자에서 의 성적인 충동, 환상에 의 집착, 주요 우울증에서의 죄책감의 되뇌임). E. 이 장애는(예 : 약물남용이나 처방 같은) 물질 혹은 일반적 의학적 상태에 의한 직 접적인 생리적 영향에 의한 것은 아니다.   다음을 명시하시오. 병식이 없는 경우 : 현 삽화의 대부분 시간에서 강박사고, 강박행동이 과도하거나 비이성적이라고 깨닫지 못하는 경우

1. 강박장애의 인지적 측면

1) 강박사고의 3대 분야

확인/청결이나 위생/세기(count)

(1) 확인(checking)

가) 문을 잠그지 않은 것 같다는 생각이 들면

☞ 정서적으로 불안해 져서, 자꾸 문이 잠겼는지 확인한다.

보통 사람들도 확인하는 일이 있을 수 있다. 그런데 하루 2시간, 횟수로 8회 이상이어서 생활을 방해하면 병적이라고 할 수 있다.

그 외 확인의 대상이 되는 것

◎ 불이 꺼졌는지

◎ 물이 잠겼는지

◎ 가스를 잠갔는지 등등.

(2) 청결(washing)

가) 깨끗하지 않아서 (내가 심한 병에 걸릴 지도 모른다는 생각이 들어서)☞ 자주 씻는다.

입에 뭐가 있는 것 같아서 하루에 (그것도 추운 겨울에)하루 7시간이나 찬물로 입을 씻는 사람. 감기에 걸려서 고생하고, 아무 일도 할 수 없다.

나) 휴지통에다 휴지를 버리면 혹시라도 휴지통의 균이 묻을 수도 있다. ☞ 그래서 휴지통에다 휴지를 잘 버리지 못하고, 멀리서 던지든가, 휴지를 담는 가방을 들고 다닌다.(대개는 아무데나 버릴 배짱이 없다) 그래서 오히려 휴지를 계속 가지고 다녀서 병균이 묻을 가능성이 더욱 많아진다.

다) 세기(counting)

돈이나 물건의 개수를 반복해서 세게 된다.

농협에 근무하던 한 환자의 경우, 매일 밤 10시까지 그날 자기가 처리한 돈의 액수를 반복해서 세었다.

그 외에도 이보다 더 좋을 순 없다의 잭 니콜슨이 보여준 것처럼 금을 밟지 않으려 하는 등의 행동이 있을 수 있다.

라) 금을 밟으면 내게 안 좋은 일이 생길 것이다.

이런 생각은 특별히 ‘마술적 사고(magical thought)“라고 하는데, 흔히 볼 수 있다.

마 ) 정신분열병 환자에게서 보는 마술적 사고

정신분열병 환자들에게서도 강박증세가 많이 관찰된다. 정신분열병에서의 강박증상은 심리사회적 기능이 낮은 것과 연관이 있다고 알려져 있다. 그리고 뇌기능(전두엽의 실행기능)과 양성 증상 및 음성증상과 관련이 있다는 연구도 있다.

:= 지하철역의 벽에 붙은 스티커 자국을 안 떼어내면 이상한 일이 생길 것이다.

:= 여자친구를 사귀면 내 병이 나을 것 같다.

:= 선생님들이 나를 좋아하는데 내가 표정이 안 좋으면 나를 싫어할 것이다.

2. 강박장애의 인지치료

1) 노출 및 반응금지(Exposure and Response Prevention)

(1)노출은 최초의 행동치료적인 방법

(2) 조건화된 강박사고와 강박행동을 탈조건화 시켜 주는 것이다.

; 여기서 탈조건화의 기전은 HABITUATION

(3) 강박행동(의식)이 없는 경우-순수한 강박사고만 있는 경우-에는 큰 효과가 없다.

(4) 노출시 고려사항

① 노출의 기간

- 길수록 좋다고 알려져 있다.

- 환자가 노출로 인한 불안의 감소를 느낄 수 있을 때까지 노출해야 한다는 보고

- 정량적으로는 90분 이상 되어야 한다고 하고, 경우에 따라서는 연장될 수 있다.

② 점진적 노출 또는 급작스런 노출

- 갑작스런 노출이 효과가 알려져 있다.

- 그러나 환자들은 거의 대부분 점진적인 노출을 선호한다.

③ 노출의 빈도

- 자주 할수록 좋다.

; 매일 노출하는 것이 좋다.

- 그러나 주 1회 정도로도 효과가 있다.

; 심하지 않은 경우

; 매일 숙제하는 것의 중요성을 아는 사람들

- 집중적 노출이 필요한 경우

; 증상이 심한 경우

; 노출 숙제를 잘 안하는 경우

; 반응 금지를 지키지 않는 경우

④ 치료자의 도움 동반 또는 혼자서

- 치료자의 동반의 효과는 확실하지 않다.

- 도움

; 동기 부여

; 모델링

⑤ 상상적 노출의 사용

- 효과는 불확실

- 다음의 경우에는 도움이 된다.

; 강박사고의 내용이 재난(비행기 추락 등)

; 결과를 생각하지 않으려 할 때(회피) -> 직면의 의미가 있다.

(2) 반응금지

① 원래는 물리적으로 반응을 강제로 금지시켰으나 현재는 교육과 권유로 대체

② 노출만 가지고는 강박행동까지 효과적으로 대처하지 못함. 반응금지가 필요함.